Complicações intradialíticas de indicadores indutores

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Coutinho II Anderson Iuras III Ana Maria Barbosa IV Joseacute Adilson Camargo de Souza II Denise Paraacute Diniz V Nestor Schor II Universidade Federal de Satildeo Paulo - UNIFESP II Nefrologia Instituto de Taubateacute III Escola de Ciências da Saúde, Universidade do Estado do Amazonas IV Faculdade de Anhanguera de Taubateacute V Departamento de Nefrologia Psicologia, Universidade Federal De Satildeo Paulo - UNIFESP INTRODUÇÃO: Pacientes com doença renal crônica (CKD) quando submetidos a exercícios de resistência (RE) mostram melhorias substanciais em muitas funções, especialmente aquelas relacionadas ao sistema cardiovascular, respiratório, muscular e qualidade de vida (QOL). Não há avaliações do impacto do exercício simples e viável em pacientes com DRC associada ao Diabetes Mellitus (DM) durante o período intradialítico. Assim, pacientes com CKD e submetem-se ao DM RE durante a hemodiálise. OBJETIVO: Estudar o papel do exercício de resistência no tratamento e qualidade de vida em pacientes submetidos à hemodiálise crônica (HD). MÉTODOS: 15 pacientes em cada grupo: 1: DM com CKD e RE 2: DM CKD sedentário 3: ERC RE e 4: DRC sedentário. Foram avaliados durante oito semanas, com RE três vezes por semana. Parâmetros: avaliações de laboratório, teste de força muscular (FM) e QV (SF-36). RESULTADOS: RE induziu melhora na glicose e FM com mudanças sutis, porém significativas na uréia, ou mesmo no K (p lt 0,0001). Foi uma melhora na avaliação de impacto dos parâmetros de QOL (p. t. 0,001) com RE, como Capacidade Funcional, Aspecto Físico, Redução da Dor (em geral), Saúde Geral, Vitalidade, Função Social, Estado Emocional e Saúde Mental. CONCLUSÃO: O programa RE (simples e viável) durante os parâmetros clínicos intradialíticos mudou a FM e observou-se uma melhora significativa na avaliação do QV. O impacto na QV foi importante para o paciente, incluindo aqueles que envolvem melhorias no nível de relações familiares e sociais quando submetidas a RE. Palavras-chave: diabetes mellitus, tipo 2, diálise, exercício, insuficiência renal, crônica. A doença renal crônica (CKD) limita a capacidade funcional, levando a complicações cardiovasculares e distúrbios endocrinemetabólicos, musculoesqueléticos e outros que afetam a qualidade de vida (QOL). 1 Um protocolo de exercício pode levar a melhorias em muitas funções, como pressão arterial, função cardíaca (especialmente função ventricular em pacientes com hemodiálise 91HD93), força muscular e capacidade respiratória, e reduzir a atrofia muscular, com excelentes resultados para a QV. 2 Inversamente, a falta de exercício, mesmo na população saudável, embora sedentária, leva a mudanças na QV e a um aumento significativo da mortalidade precoce. 3 Também foi considerado um dos principais fatores que afetam negativamente a saúde e QOL, 4 favorecendo o aparecimento de doenças crônicas como diabetes, doenças cardíacas e hipertensão, o que aumenta as taxas de morbimortalidade. 5 O treinamento do exercício de resistência (RE) é importante no tratamento não-farmacológico de diabetes mellitus (DM), juntamente com dieta adequada e medicamentos quando necessário. Embora o tratamento da DM seja principalmente baseado em terapia com fármaco hipoglicêmico e dieta, um programa de atividade física regular é importante para obter estabilidade metabólica adicional, prevenindo ou minimizando muitas das complicações mais freqüentes. 6-9 De acordo com estudos sistemáticos, os pacientes que apresentaram RE mostraram melhorias na aptidão física e psicológica, melhorando a QV em pacientes com DRC e aqueles que se exercitam durante a realização de HD apresentaram melhora na condição urêmica. 9-11 Os resultados dos estudos mostraram que o exercício realizado durante 6 meses durante a diálise aumentou a remoção de uréia em 20. 11-13 O ER intradialítico de intensidade leve a moderada aumenta a eficiência do tratamento e ajuda na recuperação de pacientes com CKD, uma vez que aumenta a capacidade funcional, Força, hipertrofia muscular e poder. 14,15 RE melhora a saúde geral e a aptidão física, e é recomendável que todos os adultos realizem pelo menos 2 dias de exercício por semana para reduzir o risco de doenças degenerativas e cardiovasculares. 16 Em pacientes com DM, ao iniciar a contração muscular, RE faz com que a mobilização de reservas de glicogênio atenda aos novos requisitos de energia, aumentando a absorção de glicose circulante, o que aumenta o transporte de glicose, resultando em redução da hiperglicemia. Quando realizado regularmente, o exercício também induz um aumento na sensibilidade dos receptores de insulina e no número de transportadores de glicose dependentes de insulina (GLUT4), com aumento da absorção de glicose e eficiência na seleção e uso de fontes de energia ativando enzimas mitocondriais. 17-20 Os efeitos da RE não foram relatados em pacientes com DRC e DM, e este é o foco principal deste estudo, uma vez que a DM é uma das principais causas de DRC que requerem terapia de reposição renal. Por estas razões e dado os casos crescentes de DRC associada à DM, torna-se importante avaliar a melhora da QV de pacientes com DM submetidos à HD. O objetivo desta pesquisa foi estudar o papel da RE no tratamento e QV de pacientes submetidos à HD crônica. A população de amostra era composta por 60 voluntários adultos, do Instituto de Nefrologia de Taubateacute-Satildeo Paulo. Todos os procedimentos foram submetidos à aprovação pelo Comitê de Ética da Universidade Federal de Satildeo Paulo (UNIFESP), número 58009. Somente pacientes que concordaram em ser voluntários e assinaram um termo de consentimento informado participaram deste estudo. Os pacientes foram selecionados de acordo com os seguintes critérios: pacientes com DRC e DM tipo 2 (DM2) em diálise, com gt 6 meses de diálise e idades entre 40 e 75 anos para ambos os sexos. Foram adotados critérios de exclusão para homogeneizar as amostras e foram excluídos indivíduos com as seguintes características: amputação de membros, insuficiência cardíaca congestiva, claudicação intermitente, angina, seqüela de acidente vascular cerebral, neuropatias periféricas, pacientes com cifose e pacientes que já estavam realizando RE . Para observar o efeito de RE, os pacientes foram distribuídos da seguinte forma: 149 Grupo 1: Pacientes com DM2 e DRC em diálise. Este grupo passou por um protocolo de RE por 8 semanas (DM CKD RE, n 15). 149 Grupo 2: Pacientes com DM2 e DRC em diálise. Este grupo não foi submetido a RE e, portanto, é sedentário (DM2 CKD S, n 15). 149 Grupo 3: Pacientes sem DM2, mas com CKD de outras etiologias em diálise. Este grupo também foi submetido ao protocolo de 8 semanas de RE (CKD RE, n 15). 149 Grupo 4: Pacientes sem DM2, mas com CKD de outras etiologias em diálise. Este grupo não foi submetido a RE (sedentário) (CKD S, n 15). No início e no final do protocolo, foram analisadas as seguintes variáveis: níveis de creatinina, uréia, potássio e glicemia em jejum, bem como a eficiência da diálise pelo índice KtV, análise da força muscular do quadríceps com teste de força manual e QOL Utilizando o questionário Medical Outcomes Study 36 (SF36), validado para a população brasileira. 21 Após as avaliações iniciais, os sujeitos foram submetidos a 8 semanas de treinamento de RE monitorado, destinado e adaptado para a realidade física de cada paciente. Os exercícios foram realizados no Instituto de Nefrologia de Taubateacute (INEFRO). A intervenção foi um programa de treinamento de resistência durante sessões de HD, 3 vezes por semana por um período de 8 semanas. O programa RE consistiu em uma fase de alongamento passivo dos membros inferiores, REs nos principais grupos musculares e uma fase relaxante. A série de RE foi composta por 8 exercícios, 3 séries de 12 repetições trabalhando nos músculos do quadríceps, isquiotibiais, adutores e abduzores dos membros inferiores, abdômen, bíceps e ombro. A carga foi estipulada de acordo com o resultado do teste de força manual, e a evolução da carga foi de acordo com o método de progressão linear, aumentando a carga em 10 após cada 6 sessões de exercícios. As medições de glicose no sangue pré e pós-exercício por sessão foram realizadas por pinça de dedo. Os pacientes diabéticos que estavam em estado de hiperglicemia (glicemia gt 250 mgdL), confirmados por testes antes da sessão de exercícios, foram submetidos apenas à atividade relaxante. Os valores de creatinina, ureia, potássio, glicose e KtV foram analisados ​​por meio de testes nos laboratórios clínicos do INEFRO. Os resultados são expressos como desvio padrão médio. Para comparar os grupos em relação à diferença entre as variáveis ​​pré e pós-clínica e os domínios SF-36, utilizamos a análise de variância (ANOVA). Quando as afirmações do modelo ANOVA não foram satisfatórias, empregamos o teste não paramétrico de Mann-Whitney. Também foi utilizado um nível de significância de 5 (951 lt 0,05). Comparamos os resultados dos pacientes com DRC em relação às variáveis ​​estudadas, analisando as diferenças entre pré e pós-treinamento e comparando as diferenças entre os grupos. Dos 60 pacientes estudados, 46 (76,7) eram homens com idade média de 57,8 8,0 anos e 14 mulheres (23,3) com idade média de 57,8 anos. A renda familiar foi inferior ao dobro do salário mínimo para 90 dos pacientes. O tempo na escola foi de 8 anos, o que corresponde ao ensino fundamental para 46.70 dos participantes. Descobrimos que 98 foram aposentados por incapacidade. O período de tempo na manutenção da diálise variou de gt de 6 meses a 5 anos. Descobrimos que 30 pacientes (50) apresentavam DM2 como principal comorbidade. Conforme esperado e mostrado na Tabela 1. 2 e 3, observamos um aumento ligeiro, mas significativo, de creatinina nos grupos submetidos à RE, sugerindo, embora não diretamente medido, que a atividade física foi efetiva no aumento da massa muscular. Observamos uma redução discreta na uréia como medida na pré-análise antes e após o protocolo RE (Tabela 4). O mesmo foi observado quando a ureia pós-diálise foi medida (Tabela 5). Observamos reduções na glicemia conforme medido na pré-diálise, antes e após o protocolo RE (Tabela 6), quando comparado com os grupos sedentários. Observamos uma melhora na força muscular após o protocolo RE (Tabela 7). Também observamos melhorias significativas nas variáveis ​​QOL (Tabela 8). O protocolo de 8 semanas de RE durante HD resultou em alterações significativas, embora pequenas, em parâmetros bioquímicos. No entanto, eles não mostraram impacto clinicamente importante na diálise. Houve uma elevação esperada de creatinina com RE, interpretada como aumento da massa muscular, que não foi diretamente medido. A glicemia diminuiu principalmente em pacientes com DM no entanto, não foi suficiente para modificar a terapia de drogas, uma vez que não estavam mais submetidos ao tratamento com insulina. Foi observada redução discreta (mas significativa) em ureia e potássio, mas sem impacto biológico. Escolhemos o protocolo de 8 semanas porque estávamos estudando pacientes com DRC em HD e que também possuem DM2. Como esses pacientes têm um alto grau de limitações, alguns deles poderiam ter sido perdidos com um protocolo mais longo. Os resultados deste protocolo RE foram diferentes dos de outro estudo que avaliou 16 pacientes que passaram 1 h de exercício por dia durante 12 semanas. Onze desses pacientes que estavam passando por HD crônica apresentaram melhora significativa na rigidez arterial. Este efeito foi transitório (ou seja, os valores de rigidez arterial retornados aos níveis iniciais após 1 mês de destreinação), o que foi interpretado como sendo devido a um melhor equilíbrio miocárdico de fornecimento e melhoramento do estresse mecânico das artérias grandes. 22,23 Em outro estudo avaliando o treinamento intradialítico, utilizando um ciclo de treinamento com ergômetros nas primeiras 2h de cada sessão de diálise, 3 vezes por semana durante 6 meses, os indivíduos apresentaram melhora na função física e pressão arterial e redução da glicemia Que demonstram a eficácia de um programa contínuo de exercicios intradialíticos durante 6 meses no que se refere à melhora de um paciente em diálise. 24 Em outro estudo em pacientes submetidos a 12 semanas de treinamento intradialítico, foram observadas melhorias estatisticamente significativas na força muscular do quadríceps e bíceps, melhorando a função física e a vitalidade e os domínios da QV. Foram utilizados protocolos de duração prolongada nestes inquéritos, o que pode explicar algumas diferenças observadas quando comparadas com o presente protocolo. Embora seja amplamente aceito que o exercício é benéfico em pacientes com DRC, melhorando o funcionamento físico em geral, incluindo a absorção máxima de oxigênio, força muscular, estado nutricional e hematológico, citocinas inflamatórias e QV, não está claro se os benefícios do exercício estão limitados a Um grupo de pacientes em diálise sem DM. Portanto, os efeitos de programas de exercícios individualizados para pacientes idosos ou pacientes com comorbidades devem ser avaliados. 26,27 Leehey 27 estudou o efeito do exercício durante 24 semanas em tratamento médico em pacientes com DM2, obesidade (índice de massa corporal, gt 30 kgm 2) e CKD. Esses pacientes realizaram exercício 3 vezes por semana. O treinamento de exercícios resultou em um aumento na capacidade física e funcional dos pacientes, acompanhada por uma diminuição leve mas insignificante na pressão arterial sistólica em repouso e aumento da força muscular avaliada por resistência estática e dinâmica. O exercício não alterou a taxa de filtração glomerular. 28 Nosso estudo utilizou RE intradialítico, que facilitou a adesão, além de rastrear os pacientes através da assistência de vários profissionais de saúde, como médicos, enfermeiros, nutricionistas e psicólogos. Um programa de RE também seria benéfico em relação à aceitação e bem-estar do paciente quanto ao tratamento, limites de HD e, entre outras coisas, para a vida social e familiar dos pacientes, uma vez que muitas vezes uma pessoa em fase de desenvolvimento de diabetes desenvolve uma derrogação Autopercepção acompanhada de depressão. Ficou claro a partir das observações que o exercício induziu uma melhoria psicológica geral, incluindo a vontade de viver, levando a expectativas positivas sobre o retorno a uma vida produtiva. Essas observações subjetivas foram confirmadas na aplicação do SF36. Além disso, sugeriu-se que a RE de alta intensidade exigiria o consumo de proteínas contráteis e cálcio, e, portanto, esse tipo de exercício não seria recomendável porque poderia comprometer a recuperação. À medida que a taxa metabólica basal é aumentada nesta situação, isso requer maior reserva funcional. Esse efeito pode fazer com que o paciente apresente sintomas clínicos de anemia, sangramento, aumento da pressão arterial, cãibras, excitação do sistema nervoso autônomo e osteodistrofia. 29,30 Também observamos uma melhora substancial na QV em todos os parâmetros avaliados, como a capacidade funcional, a aparência física, a percepção da dor, a saúde geral, a vitalidade, a função social, o estado emocional e a saúde mental. Estes resultados indicaram que o programa RE durante o HD foi confiável ao demonstrar uma QV melhorada. O programa RE foi de baixa intensidade, com baixas cargas e 40 da resistência máxima, o que facilitou sua realização. Por exemplo, o paciente A. G. um homem de 51 anos, começou a treinar com um tornozelo de 500 g em cada perna, que é uma carga reduzida para homens saudáveis ​​de 50 anos de idade. Ele gradualmente ganhou força física e muscular com exercícios físicos e poderia treinar com um tornozelo de 2 kg (aumento de 4 vezes) no final de 8 semanas, um fato que surpreendeu o paciente, aumentando sua auto-estima. Paciente J. A. Um homem de 58 anos, conseguiu retornar às atividades de vida diária que ele pensava serem insustentáveis, como tocar um instrumento musical e se encontrar com amigos durante o fim de semana, atividades que haviam sido frustradas depois que ele começou HD. É impressionante que, apesar de este protocolo não mostrar uma melhoria nos parâmetros bioquímicos, um programa de RE de apenas 8 semanas foi suficiente para induzir uma melhoria significativa na QV, indicando que o protocolo de exercicios, por sua simplicidade e adesão, torna possível em qualquer Ambiente em que os pacientes se submetem a sessões de diálise. Esta avaliação sugere que RE de baixa intensidade, 3 vezes por semana, com 40 da força máxima, é uma terapia adjuvante para complementar o tratamento médico e dietético em pacientes com DRC terminal. O programa IR intradialítico foi provado fácil de implementar pelos diferentes especialistas em exercício profissional que trabalham na clínica HD e seu impacto na QV foi muito maior do que o esperado com base na carga necessária, tempo de avaliação e simplicidade. Sugerimos, portanto, que programas de exercícios simples e viáveis ​​sejam desenvolvidos para pacientes com DRC, incluindo aqueles com DM. 1. 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